Tècniques de Diagnòstic Pre-natal

Si tots aquests estudis els volem realitzar durant l’embaràs, lògicament haurem d’aplicar unes tècniques que ens permetin accedir al fetus.
Actualment aquestes tècniques es divideixen en tècniques invasives i no invasives de l’espai fetal.

esquema-tecnicas-diagnostico.ca

Tècniques invasives

Entenem per tècniques invasives aquelles en les quals envaïm o ens introduïm físicament dins de l’espai o entorn fetal, per exemple, punxar el sac amniòtic per extreure’n líquid. Per això totes elles s’han de realitzar sota un estricte control d’esterilitat.
La diferència entre elles consisteix en el temps o setmanes de gestació en què es realitzen durant l’embaràs; la seva fiabilitat, ja que totes comporten un marge d’error, recordem que en medicina el 0 i el 100 no existeix i sempre parlem de probabilitats i del risc d’avortament que comporten, que és variable depenent de la tècnica.

Aquestes tècniques s’han de realitzar durant unes setmanes concretes de la gestació, per augmentar les possibilitats d’obtenir un resultat i alhora disminuir el risc d’avortament i sempre s’han d’efectuar sota control ecogràfic.

L’elecció d’una o altra tècnica depèn del tipus de diagnòstic que s’hagi d’efectuar.
De tota manera, sempre que es pugui es treballa amb la tècnica més segura que ens permeti oferir els resultats al més ràpidament possible, ja que és molt diferent donar un resultat patològic quan la dona es troba a les 11 setmanes de gestació, que si es troba a les 22 setmanes.

Si volem realitzar estudis cromosòmics podem utilitzar-ne qualsevol. Tanmateix, les que solen ser més recomanables perquè es poden fer abans i amb una experiència més gran són la biòpsia coriònica i l’amniocentesi.

Biòpsia de cori

La biòpsia de cori

Es denomina biòpsia de cori l’obtenció de vellositats procedents de l’àrea coriònica de la placenta en desenvolupament. Aquesta s’ha d’efectuar sempre sota control ecogràfic, ja sigui en forma transcervical o transabdominal, mitjançant un catèter o una pinça adequada a l’edat gestacional. Aquesta prova s’ha de realitzar a partir de les 11 setmanes de gestació fins al final de l’embaràs. Si es fa abans de la setmana 10, pot donar lloc a anomalies de les extremitats fetals, micrognàtia i microglòssia.

Amb finalitats de diagnòstic prenatal de defectes cromosòmics o malalties hereditaries per alteracions en l’ADN, l’edat gestacional òptima se situa entre les 11-12 setmanes de gestació.

A part, les vellositats coriòniques també són un excel·lent material per efectuar estudis moleculars d’ADN i determinacions enzimàtiques.

El risc d’avortament per la tècnica és desconegut, ja que en aquest període gestacional es produeixen molts avortaments espontanis, i es desconeix si alguna de les pacients sotmeses a la prova, en el cas de no haver-l’hi efectuat, hagués avortat igualment. Actualment es calcula sobre un 1%.

Via Transcervical

lasenfermedades33

 El catèter passa a través de la vagina i del coll uterí fins a arribar a la placenta, on s’obtenen les vellositats coriòniques.

Veure animació

Via Transabdominal

lasenfermedades34

La mostra s’obté punxant a través de l’abdomen fins a arribar a la placenta, on s’obtenen les vellositats coriòniques.

Veure animació

Amniocentèsis

La Amniocentèsis

Consisteix en l’extracció de líquid amniòtic mitjançant punció transabdominal sota control ecogràfic.
Amb finalitats de diagnòstics cromosòmics o malalties hereditaries per alteracions de l’ADN, habitualment es realitza entre les 14 -20 setmanes de gestació, (idealment entre les 15-17 setmanes de gestació) i s’obtenen entre 15 i 20 mil·lilitres de líquid amniòtic, ja que s’ha comprovat que, en èpoques més primerenques, l’úter és poc accessible i les cèl·lules fetals són escasses, i en èpoques posteriors correm el risc que moltes de les cèl·lules que obtinguem estiguin queratinitzades i no serveixin per a l’estudi.

Si la prova es fa entre les 15-20 setmanes de gestació, el risc d’avortament es inferior a l’1%.

L’amniocentesi també és possible a les 10-14 setmanes de gestació, però si el test es fa durant aquestes setmanes, el risc d’avortament s’incrementa en un 2%, i hi ha una major incidència de peu equinovar (deformació del peu), així com de trencament de membranes, per la qual cosa, malgrat que tècnicament és possible, NO és recomanable i només s’ha d’utilitzar en casos molt concrets i amb el consentiment de la pacient.

Complicacions de l’amniocentesi:

Avortaments espontanis = <1%.
Contaminació del líquid amniòtic per cèl·lules maternes = 0,15 – 0,11%.
Pèrdua de líquid amniòtic = 1 – 2%.
Pèrdua hemàtica, com un petit “spotting”, molt rara.

Una de les complicacions, poc probables si la tècnica es realitza amb l’asèpsia suficient, és la infecció materna.

lasenfermedades35 Veure animació

Funiculocentèsis

La Funiculocentesis o obtenció de sang fetal

Consisteix en l’obtenció de sang fetal mitjançant punció directa dels vasos funiculars sota control ecogràfic o fetoscòpic.
Les seves principals aplicacions són: l’estudi ràpid dels cromosomes del fetus (el resultat es pot obtenir entre les 24-48 hores), el seu estudi immunològic i l’estudi de determinades hemopaties o malalties de la sang.

Aquesta prova es pot realitzar a partir de la setmana 20 de gestació fins al final de l’embaràs. No és recomanable efectuar-la en èpoques més precoces, perquè els vasos sanguinis del cordó umbilical són molt petits i en punxar-los per realitzar l’extracció poden lesionar-se.

Habitualment s’obtenen entre 0,5 i 4 mil·lilitres de sang fetal i la mostra és analitzada immediatament per estar segurs que és d’origen fetal, ja que els vasos placentaris materns són molt pròxims al lloc de l’obtenció de la mostra i podríem confondre’ns.

El risc d’avortament en efectuar la prova és aproximadament del 1-3%.

lasenfermedades36 Veure animació

Biòpsia de teixits

La biòpsia de teixits fetals

Aquesta tècnica s’utilitza per obtenir teixits fetals que han de ser sotmesos a estudis específics, per exemple, per practicar biòpsies de pell, de fetge, musculars, etc.
Igual com en les tècniques anteriors, sempre es realitza sota control ecogràfic o fetoscòpic.

lasenfermedades37 Veure animació

Embriofetoscòpia

L’embriofetoscòpia

L’embriofetoscòpia consisteix en la visualització directa de l’embrió o fetus durant l’embaràs a través d’un instrument anomenat endoscopi o fetoscopi

lasenfermedades38 Veure animació

Si aquesta tècnica es fa durant les 12 primeres setmanes de gestació s’anomena embrioscòpia.

Si aquesta tècnica es fa a partir de les 12 setmanes de gestació s’anomena fetoscòpia.

L’embriofetoscòpia només s’utilitza amb fins diagnòstics i terapèutics, quan NO és possible obtenir els mateixos resultats per mitjà de l’ecografia i de la combinació de l’ecografia amb les altres tècniques de diagnòstic prenatal, com ara la biòpsia corial, l’amniocentesi o la funiculocentesi, pels riscos que comporta tant per a la mare com per a l’embrió o fetus (risc d’avortament del 12%, sagnat, infecció, pèrdua de líquid, problemes de sensibilització per incompatibilitats paternes de Rh-, si no es fa la prevenció adequada, i en un 47% ruptura prematura de membranes).

Per tant, només es pot fer en centres especialitzats que integrin alhora un personal altament qualificat i entrenat per a aquesta feina i l’equip o instrumentació necessaris per al cas (fetoscopis amb els seus complements específics dissenyats per a cada propòsit, videocàmeres, càmeres digitals, fonts de llum i energia, etc.).

L’embriofetoscòpia sempre s’ha de realitzar sota control ecogràfic.

Fins diagnòstics

L’embriofetoscòpia permet detectar malformacions congènites i malalties hereditàries que només poden ser diagnosticades per mitjà de la:

    • Visualització externa directa, com ara en les genodermatosis (malalties hereditàries de la pell en les quals encara no sigui possible fer estudis de biologia molecular).
    • Visualització morfològica d’algunes anomalies externes sospitades durant l’estudi ecogràfic en fases precoces de la gestació.

Alhora, durant el procés es pot aprofitar per:

* Fer biòpsia de teixits, bàsicament pell, per a diagnòstic de genodermatosis.

lasenfermedades39-1

 Obtenir mostres de sang fetal o líquid amniòtic.

Veure animació 

lasenfermedades39-2

 Passar medicacions o agents terapèutics al fetus.

Veure animació 

Fins terapèutics

La fetoscòpia ens permet de fer intervencions en el fetus, cordó umbilical, placenta o membranes.

En el fetus la majoria de les indicacions encara estan sota investigació, amb l’esperança que les seves aplicacions ens permetin salvar les seves vides o prevenir seqüeles irreversibles: col·locació de shunts en casos de processos obstructius, destrucció de bandes amniòtiques, tractament de ruptures prematures de membranes, oclusions traqueals per a tractaments d’hèrnies congènites diafragmàtiques, tractaments de teratomes sacrococcigis, tractaments de corioangiomes placentaris, oclusions de cordó per efectuar feticides selectius en bessons monocorials, fulguració de valves uretrals posteriors en obstrucció urinària baixa, reparació de mielomeningocele, etc…

En aquests moments l’aplicació principal d’aquesta tecnologia amb fins terapèutics s’aplica per al tractament de la síndrome de transfusió fetus fetal.

Consisteix en una malaltia de la placenta que afecta bàsicament al 15% dels bessons monocoriònics (bessons que s’han format a partir del mateix òvul i del mateix espermatozou i que comparteixen la mateixa placenta), a causa de la formació de connexions vasculars anormals placentàries entre els dos bessons.

En condicions normals cada bessó té el seu propi sistema circulatori equilibrat.

lasenfermedades40Veure animació

Però en aquesta classe de bessons és freqüent que s’estableixin entre ells algunes connexions. Les connexions vasculars poden ser de diferents tipus: arterials, venoses o arteriovenoses.

 lasenfermedades41 Veure animació

D’entre totes, les que poden plantejar problemes són les arteriovenoses, segons si són connexions balancejades o desbalancejades.

Connexions balancejades

Si aquestes es produeixen de manera balancejada no hi ha cap problema (perquè l’aportació sanguínia fetal està en equilibri, ja que els dos fetus són donadors i receptors alhora).

Connexions desbalancejades

Si la sang flueix en una sola direcció, perquè és només la sang d’un bessó la que passa a l’altre a través de les connexions patològiques, es produeix un desequilibri hemodinàmic conegut com la síndrome de transfusió fetus fetal.

En aquest cas un fetus es converteix en donador i l’altre en receptor, i si no es diagnostica i actua a temps, tots dos corren el risc de morir, ja sigui prenatalment o postnatalment.

Prenatalment, perquè el bessó receptor pateix una sobrecàrrega del seu sistema circulatori, que el pot conduir, entre altres complicacions (polihidramnis) a una fallada cardíaca, mentre que el bessó donador pateix una anèmia severa, per la qual cosa no creix i queda apilotat.

Postnatalment, perquè poden néixer abans d’hora (prematuritat). A més, alguns dels que sobreviuen (10%) poden tenir problemas neurologics, inclosa la paràlisi cerebral.

En aquests moments, el millor tractament consisteix a identificar i coagular les connexions vasculars anormals per mitjà d’una cirurgia endoscòpica amb làser, per bloquejar el pas de la sang d’un bessó a l’altre.

lasenfermedades44 Veure animació 

Tècniques no invasives

Pel que fa als mètodes no invasius, aquests no plantegen cap risc d’avortament, i es divideixen en:
Mètodes que utilitzen ones ultrasòniques com l’ECOGRAFIA i el DOPPLER, que es poden emprar durant tota la gestació.

I proves bioquímiques efectuades EN SANG MATERNA durant el primer i segon trimestre de la gestació.

Ecografia

L’ecografia

L’ecografia consisteix a fer el diagnòstic a través de l’ultrasò. El que es fa és enviar ones al fetus, i aquest, en rebre-les, les torna (per aquest motiu això d’eco), cosa que permet visualitzar el fetus en una pantalla, donant una imatge del fetus tant per dins com per fora. Per tant, es poden diagnosticar malformacions internes i externes, a causa de les diferents densitats que presenten els teixits. És semblant als radars que s’utilitzen en la navegació aèria o marítima.
A causa de la constant evolució que es produeix en aquest camp, actualment és possible explorar el fetus en un pla bidimensional (2D) o tridimensional, ja sigui en forma estàtica (3D) o en moviment (4D).

La utilització d’aquesta tècnica requereix:

    • Professionals altament qualificats en aquest camp.
    • Utilització d’aparells homologats pels òrgans competents i equipats amb els últims avanços tecnològics.

Les següents imatges corresponen a una ecografia realitzada en pla bidimensional (2D).

lasenfermedades45 Veure animació 

Veure ecografia 2D a Youtube       Veure ecografia 3D a Youtube       Veure ecografia 4D a Youtube

 

 

lasenfermedades46Ocasionalment és necessari utilitzar d’altres tècniques de diagnòstic per a complementar el diagnòstic ecogràfic, com per exemple la ressonància magnètica nuclear. Aquesta tècnica, gràcies als aparells d’última generació, ens permet l’adquisició ràpida i emmagatzemament d’imatges (que és ideal per a un fetus que contínuament s’està movent), i ens permet posteriorment efectuar el rastreig anatòmic fetal, que és molt útil per a la confirmació de certes patologies del sistema nerviós central, així com d’anomalies toràciques i renals. En aquesta imatge podeu veure un fetus amb una hèrnia diafragmàtica, això significa que la seva cavitat pulmonar està en part ocupada per contingut intestinal.

 

 

La sèrie d’imatges que a continuació us presentem corresponen a la cara d’una nena amb una tumoració a la boca (epúlide), estudiada amb les diferents tècniques de les quals us acabem de parlar.

lasenfermedades47-1
Ecografia convencional

lasenfermedades47-2
Ecografia tridimensional

lasenfermedades47-3
Ressonància magnètica

 

Pot veure imatges del nadó abans i després de la intervenció. Alguna d’aquestes imatges pot ferir la seva sensibilitat.Veure imatges de l’operació


kalina
Imatge de la nena al mes d’edat

 

Aquesta complementació de tècniques davant de certes malformacions ens permet sospitar-ne l’etiologia, valorar el tipus de teixit o teixits involucrats, i establir el pronòstic de l’alteració si aquesta es deixés a la seva lliure evolució, per a partir d’això determinar:

    • El millor moment per provocar el part, ja que algunes malformacions poden comprometre la vida del nen, o si creixen molt poden provocar lesions irreversibles, al mateix òrgan o teixits circumdants.
    • Planificar la via del part, és a dir, si és per via vaginal o cesària.
    • Tenir prevista la presència a la mateixa sala de parts d’un equip perinatològic i/o quirúrgic per a l’assistència immediata del nadó.

Doppler

El Doppler

El DOPPLER també consisteix a fer el diagnòstic a través de l’ultrasò, però les ones es dirigeixen a la sang del fetus i això ens permet efectuar estudis del flux placentari i del sistema circulatori fetal. Així, valorant el camí que la sang segueix dins dels òrgans, podem diagnosticar malformacions o alteracions de l’aparell circulatori.
lasenfermedades48

Veure vídeo a Youtube

Sang materna (marcadors bioquímics)

Les proves bioquímiques en sang materna

lasenfermedades49Les proves bioquímiques en sang materna, també conegudes com a cribratge sèric matern, consisteixen a fer una extracció de sang a la mare durant la gestació, per quantificar una sèrie de substàncies segregades pel fetus o la placenta.
El cribratge serveix per identificar les dones gestants que pateixen el risc de tenir un nadó afectat per alguna cromosomopatia, entre les quals la trisomia 13, 18, 21 (aquesta darrera també coneguda com a síndrome de Down o mongolisme), 45, X (síndrome de Turner), triploïdies, etc; i també per detectar malformacions fetals com ara els defectes del tub neural, com per exemple l’espina bífida, també coneguda com a espina dorsal oberta, i l’anencefàlia.

Aquesta prova s’ha de fer durant unes setmanes concretes de la gestació perquè els seus valors varien al llarg d’aquest període, i si es fa fora de temps els seus valors ja no són informatius.

Hi ha diversos tipus de cribratge, però els més freqüents segons l’època en què són executats i el nombre de marcadors analitzats són:

    • Durant el primer trimestre (8-13 setmanes de gestació, ideal a la 10).
      • La B-hCG (fracció lliure de la subunitat beta de la gonadotropina coriònica humana) i el PAPP-A. (de l’anglès pregnancy-associated plasma protein A), o proteïna plasmàtica A associada a l’embaràs.
    • Durant el segon trimestre (14-20 setmanes de gestació, ideal a la 16) aquest test pot ser de tres tipus segons si es mesuren dos, tres o quatre substàncies: en el primer cas parlarem de doble cribratge, en el segon de triple cribratge i en el tercer de test quàdruple:
      • doble cribratge: Aquest test mesura les concentracions de dues substancies que són l’alfa fetoproteïna AFP i la gonadotrofina coriònica humana hCG (total o B-hCG lliure).
      • triple cribratge: Aquest test mesura actualment les concentracions de tres asubstàncies, que són l’alfa-fetoproteïna AFP, la gonadotrofina coriònica humana hCG, (total o B-hCG lliure), l’estriol no conjugat uE3.
      • test quàdruple: Aquest test s’efectua mitjançant la determinació a la sang materna dels següents marcadors: AFP, hCG (total o B-hCG lliure), uE3 i inhibina-A.

Com més substàncies, més fiabilitat!

Abans d’emetre el resultat, el laboratori ha de valorar els resultats obtinguts prenent en consideració l’edat materna i una sèrie de factors que poden modificar els nivells d’aquestes substàncies, com ara el pes matern, la raça, el tabac, diabetis insulinodependent, el nombre de fetus presents en la gestació (bessons, trigèmins, etc.).

Actualment, per augmentar-ne la taxa de detecció, aquestes proves bioquímiques es complementen amb estudis ecogràfics fetals. Posteriorment, prenent en consideració aquests dos resultats (proves bioquímiques + estudis ecogràfics), juntament amb l’historial clínic i l’edat materna, es calcula el risc individual per a cada pacient.

Ha de quedar molt clar que si aquest índex surt patològic, això NO significa que s’hagi diagnosticat una alteració cromosòmica, atès que aquestes proves NO són diagnòstiques.

Aquestes proves només ens informen sobre la POSSIBILITAT que pugui existir alguna mena de risc. Per la qual cosa, una vegada obtingut el resultat, aquest ha de ser valorat pel metge per tal de determinar si cal fer altres proves complementàries (biòpsia corial, amniocentesi, etc.).

Ara ens centrarem en els MARCADORS ECOGRÀFICS que es valoren a l’hora d’efecturar els estudis ecogràfics fetals durant el primer i segon trimeste de la gestació.

 

Primer trimestre

Hi ha diversos marcadors ecogràfics per a la detecció de cromosomopaties durant el PRIMER TRIMESTRE, ja que cada anomalia té el seu propi patró sindròmic d’anomalies detectables (megabufeta, artèria umbilical única, longitud crani-rabada, etc.); tanmateix, per la seva gran importància en la detecció de les cromosomopaties més freqüents (trisomia: 13, 18, 21, i la síndrome de Turner 45, X) destacarem els següents.

La translucència nucal (TN)

És un marcador ecogràfic que consisteix en el mesurament de l’acumulació fisiològica de líquid a la nuca del fetus entre les 8 i 14 setmanes de gestació.

lasenfermedades50 Veure animació 

lasenfermedades52

EAquesta és una translucència patològica. El risc d’anomalia cromosòmica comença a partir d’un gruix determinat

lasenfermedades51

Aquesta és una translucència normal

Valoració fetal de la presència/absència de l’os nasal

El que és habitual és que a l’hora de fer l’ecografia visualitzem l’os nasal; tanmateix, atès que la mida del nas és una característica ètnica, també es pot donar el cas que en fetus normals no sigui possible visualitzar-lo. Si aquest és el cas, això pot passar amb una freqüència de l’1% en la població caucasiana, 10% dels afrocaribenys i en el 7% dels asiàtics.

Presència d’os nasal (observeu les dues estructures blanquinoses que dibuixen el signe = i la punta del nas a l’extrem més prominent)

Absència d’os nasal (només s’observa una estructura blanquinosa que és la punta del nas)

D’altra banda, l’os nasal està absent en el 60-70% dels fetus amb trisomia 21, al voltant del 50% dels fetus amb trisomia 18, i en el 30% dels fetus amb trisomia 13.

Estudi Doppler dels vasos sanguinis i freqüència cardíaca fetal

És especialment sensible, però, l’estudi del ductus venós (vas sanguini que transporta la majoria de la sang venosa des de la placenta fins al cor), ja que quan és patològic ens permet sospitar la presència d’algunes alteracions cromosòmiques, així com de malformacions cardíaques.

lasenfermedades55

Ductus venós normal

 lasenfermedades56

Ductus venós patològic. Fixeu-vos que les imatges que emet l’ona de flux sanguini són diferents de les del patró normal

Valoració de la insuficiència tricuspídica amb Doppler

La insuficiència tricuspídica és una descoberta en el 65% dels fetus amb trisomia 21 i en el 6% dels fetus amb cromosomes sans.

Valoració de l’angle frontomaxil·lofacial

L’angle facial superior a 85º es troba aproximadament en el 65% dels casos amb trisomia 21 i en un 5% dels fetus cromosòmicament normals.
El marcador ecogràfic més utilitzat en el primer trimestre és la translucència nucal, mentre que els altres marcadors solen emprar-se quan la translucència nucal està en valors límit o en gestacions de molt alt risc de cromosomopatia.

Perquè us en feu una idea, actualment el cribratge de la trisomia 21 durant el primer trimestre, mitjançant una combinació de l’ecografia per a la translucència nucal i l’os nasal + la determinació de beta-hCG lliure i la PAPP-A a la sang materna, permet identificar potencialment més del 90% dels embarassos amb trisomia 21, amb una taxa de falsos positius del 2,5%.

 

 

Segon trimestre

Els marcadors ecogràfics per a la detecció de cromosomopaties durant el segon trimestre són molt variats i la seva influència sobre el risc d’alteració cromosòmica és diferent per a cada un.  

Es realitzen entre la setmana 18 i 22, i d’entre aquests els que més s’utilitzen són: la valoració del plec nucal (mesurament del gruix de la nuca del fetus, que en termes generals ha de ser inferior a 6 mm) i la de quists en els plexes coroideus. A part dels diferents tipus de malformacions fetals que podem observar i que valorades en conjunt en alguns casos, ja ens fan sospitar cromosomopaties específiques. El descobriment d’una malformació durant l’estudi ecogràfic obliga l’ecografista a fer un estudi minuciós de l’anatomia fetal a la cerca d’altres malformacions acompanyants.

Ha de quedar clar que aquesta classe d’estudis ecogràfics només han de ser duts a terme per professionals qualificats i entrenats per a això, i que la determinació dels marcadors sèrics només han de ser fets pels laboratoris degudament homologats.

I si us plau, independentment de tota la informació que aconseguiu, no oblideu que es tracta només d’una sèrie de coneixements que han de ser interpretats de manera correcta, per la qual cosa us recomano sobretot que no us alarmeu i que, abans de prendre qualsevol decisió, consulteu el vostre ginecòleg i, si aquest ho considera OPORTÚ, un servei de genètica, per tal de valorar la vostra situació, aclarir tots els dubtes que en tingueu i marqueu les pautes més apropiades que cal seguir en el vostre cas.

Sang materna (ADN lliure fetal)

HARMONY test (test desenvolupat pel laboratori Ariosa Diagnostics INc)

El test consisteix en l’anàlisi de certes seqüències genòmiques de l’ADN lliure fetal, que es troben circulant lliurement dins del torrent sanguini matern i que permeten el diagnòstic de les trisomies més freqüents, 13 (síndrome de Patau), 18 (síndrome d’Edwards), 21 (síndrome de Down), amb una fiabilitat del 92%, 97% i 99% respectivament, amb una taxa de falsos positius del 0,2%, 0,2%, 0,1%.

Totes aquestes trisomies es caracteritzen per presentar malformacions i retard mental.

Aquest test és el resultat dels grans avenços assolits després de la seqüenciació del Genoma Humà en el camp de la biologia molecular. La seva potencialitat a present I a futur és impressionant.

Si l’Harmony Test indica:

    • Que si el risc és baix per qualsevol d’aquestes tres trisomies, és molt probable que el fetus NO les tingui.
    • Que si hi ha risc, el més probable és que SÍ que les tingui. Però NO oblidem que són proves probabilístiques, no diagnòstiques.

 

Per efectuar el test a la setmana 10 de gestació s’extreuen 20 ml de sang materna mitjançant punció venosa. Per a això no cal estar en dejú.

No es recomana fer-lo abans de les 10 setmanes de gestació perquè la quantitat d’ADN lliure fetal per efectuar l’estudi és insuficient i no seria possible obtenir un resultat. Per poder fer el test com a mínim hi ha d’haver un 4% d’ADN lliure fetal a la sang de la mare.

A mesura que augmenta la investigació en aquesta àrea emergeixen noves possibilitats diagnòstiques, i ens ofereixen la possibilitat de poder fer estudis genòmics cada vegada més amplis en la mateixa quantitat de sang. Així, actualment ja disposem de les ofertes següents:

    • Estudi dels cromosomes: 13, 18, 21, X, Y.
    • Estudi dels cromosomes: 13, 18, 21, X, Y per a (aneusomies, trisomies, triploidies), + de les microdeleccions més freqüents: 22q11.2 (síndrome de Di George), 1p36, síndrome d’Angelman, síndrome de Prader Willy i de la síndrome del miol de gat (test també conegut com a panorama extended).

Totes aquests patologies, a part de les malformacions, comporten retard mental.

Es recomana, al mateix temps en què es fa aquest cribratge, efectuar estudis ecogràfics fetals a les 10 I 13 setmanes de gestació per descartar malformacions o signes transitoris associats a les cromosomopaties, i/o valorar altres paràmetres fetals a l’hora d’interpretar els resultats.

En un 5% dels casos no és possible obtenir un resultat, perquè la mostra no és tècnicament correcta. Aquest fet no té res a veure amb el fet que el nen estigui bé o estigui malament, simplement és un problema tècnic.

L’ADN lliure fetal que s’analitza prové de cèl·lules placentàries, per la qual cosa poden existir errors diagnòstics per mosaicismes placentaris.

El resultat d’aquest estudi triga entre 7 I 14 dies.

Tots aquests tests només poden ser fets en centres homologats per a això. El centre del fetal medicine.com és un centre de referència a nivell mundial.

Cadascú al seu país ha de buscar centres de referència on poder fer aquest tipus d’estudis. Si no és possible obtenir aquesta informació, ha de contactar directament amb  Ariosa Diagnostics, el laboratori que ha desenvolupat aquesta tècnica, perquè li indiquin si ells disposen d’aquesta informació.

 

bartolo02

 

 

Si feu clic sobre els diferents botons de l’esquema anterior, hi trobareu informació, animacions i enllaços, que us seran de gran utilitat per entendre en què consisteix i per a què serveix cadascuna. No obstant això, segur que en la vostra ment hi haurà les preguntes relacionades, que us convidem a consultar a continuació.

 

 

 

Preguntes relacionades

Quines proves he de realitzar per assegurar-me que el meu fill serà normal?

La normalitat al 100% ningú no pot assegurar-la.

Cada embaràs és com una loteria, i qualsevol malaltia de tipus hereditari té un inici dins d’una família, malgrat que no existeixin antecedents familiars.

De tota manera, en pla preventiu es recomana:

    • Abans de l’embaràs, acudir al ginecòleg, perquè aquest s’asseguri que tot està bé, descarti algun tipus de procés infecciós i valori si vostè té algun tipus de risc especial que hagi de ser pres en consideració.
    • I ja durant l’embaràs, és importantíssim un control ecogràfic per descartar malformacions i, partint de la seva edat o antecedents reproductius, efectuar les proves més pertinents, per descartar alteracions cromosòmiques o d’un altre tipus.

Què és el consell genètic?

El consell o assessorament genètic és el procés informatiu mitjançant el qual un especialista en genètica humana informa una persona, parella o grup d’individus, sobre el diagnòstic, pronòstic, tractament, risc i formes de prevenció d’una malaltia determinada.
Aquest assessorament només ha de ser realitzat per professionals que tinguin una gran sensibilitat, humanitat i facilitat d’expressió, utilitzant sempre un llenguatge fàcil, clar i concís, i adoptant en tot moment una actitud no directiva.

En finalitzar aquesta sessió, els pacients o grup consultant, després d’haver assimilat tota la informació, han de ser capaços de prendre lliurement les seves pròpies decisions partint dels seus desigs i conviccions. Si aquest objectiu no s’aconsegueix, el professional responsable del cas haurà fracassat.

Quina és la diferència entre les Tècniques de Diagnòstic Prenatal i les Tècniques de Detecció Prenatal?

Molt fàcil, les tècniques de diagnòstic prenatal, tal com indica el nom, ens permeten identificar anomalies fetals d’origen divers: aberracions cromosòmiques, anomalies bioquímiques, malformacions, etc., mentre que les tècniques de detecció prenatal ens permeten sospitar la possibilitat d’alguna anomalia fetal, és a dir

Una tècnica de detecció, cribratge o screening per a una determinada malaltia és una prova que, a partir del seu resultat, permet classificar fàcilment com a mínim en dos grups els pacients als quals se’ls ha practicat: un grup d’alt risc de patir la malaltia i un de baix risc de patir-la.

A diferència d’un mètode diagnòstic, no existeix una separació neta entre ambdós grups (malalts i sans), sinó que en el grup d’alt risc hi haurà alguns individus sans (falsos positius) i en el grup de baix risc hi haurà alguns individus malalts (falsos negatius).

La prova serà més eficaç com més individus malalts detecti i menys casos de falsos positius ocasioni. El resultat d’una prova de cribratge o screening no serà mai SÍ (malalt) o NO (sa), sinó que es valora com la probabilitat, o risc, d’estar afectat per la malaltia que s’avalua.

Així una tècnica de detecció o cribratge NO és mai una prova diagnòstica.

Quines són les tècniques de diagnòstic prenatal?

Les que utilitzen:

    • Tècniques invasives
    • Ecografia

Quines són les tècniques de detecció, cribratge o screening prenatal?

Les que utilitzen:

    • Marcadors bioquímics
    • Marcadors ecogràfics

Quin tipus de marcadors s'utilitzen en efectuar les tècniques de cribratge o screening?

Les tècniques de detecció, cribratge o screening es basen en la determinació dels denominats marcadors; és a dir paràmetres bioquímics o ecogràfics que es presenten amb valors o freqüències diferents en els fetus normals i els afectats d’una determinada patologia.

Un marcador serà més eficaç encara com més gran sigui la proporció de fetus afectats que ho manifestin, que pot arribar a constituir un mètode diagnòstic només quan el percentatge s’acosta molt al 100%.

Què són els marcadors bioquímics?

Els marcadors bioquímics són substàncies produïdes pel fetus o la placenta i que es poden valorar a la sang o en orina materna.

Hi ha una producció diferent d’aquestes substàncies segons que el fetus sigui sa o afectat d’una determinada patologia i els seus nivells varien, en general, durant el transcurs de l’embaràs, de tal forma que alguns només són útils com a marcadors durant el primer o el segon trimestre d’aquest.

Com que els seus nivells poden expressar-se en diferents unitats, i varien amb el temps de gestació, per obviar aquestes dificultats i poder establir comparances, el seu valor es quantifica, a més de les unitats habituals, en MoM (múltiples de la mitjana). En termes generals, per a aquests marcadors, es consideren valors normals els situats entre els 0,5 i 2,5 MoM.

Què són els marcadors ecogràfics?

Són alteracions morfològiques fetals detectables ecogràficament que no poden ser catalogades com a malformacions, i són més freqüents en els afectats per una determinada patologia que en els fetus normals.

La seva presència fa augmentar la possibilitat que el fetus pugui estar afectat per una aneuploïdia. Poden aparèixer en diferents moments de la gestació i la seva presència pot ser fugaç.

Quins tipus de cribratge prenatal existeixen?

Hi ha diferents modalitats de cribratge o screening segons la patologia que es desitja detectar, el moment de l’embaràs en el qual s’apliquen i els marcadors utilitzats. Vegem-ho:

Cribatge o screening de les alteracions cromosòmiques

 

Primer trimestre

Cribatge bioquímic: és la valoració en la sang materna, entre les 8 i les 13 setmanes de gestació de determinades substàncies, les més utilitzades de les quals són: la B-hCG (gonadotropina coriònica humana total o la seva fracció lliure) i la PAPP-A (proteïna plasmàtica A associada a l’embaràs), encara que estan en estudi altres marcadors que, probablement, seran molt útils en el primer trimestre. El cribratge amb només dos marcadors bioquímics, en el primer trimestre, s’utilitza poc.

Cribatge ecogràfic: consisteix en la determinació dels marcadors ecogràfics, els més utilitzats dels quals actualment, en el primer trimestre, són:

La translucència nucal o sonoluscència nucal (TN) que és un marcador ecogràfic del primer trimestre (8-14 setmanes d’embaràs), que consisteix en el mesurament ecogràfic del gruix de l’acumulo fisiològic de líquid en el clatell del fetus. El moment més idoni per mesurar-lo és quan la longitud crani-caudal del fetus (CRL o LCC) arriba als 45 mm i no supera els 84 mm, que equival a dir entre les 11 i les 14 setmanes de gestació. El gruix de la translucencia nucal augmenta amb l’edat gestacional, i, per tant, la importància del gruix està en relació amb la longitud del fetus. En termes generals, una translucència nucal inferior a 3 mm és normal en la majoria dels casos.

lasenfermedades50

Veure animació 

Uns altres dels marcadors ecogràfics utilitzats són:

La valoració de la presència o absència de l’os nasal del fetus. Les persones afectades d’una síndrome de Down tenen la cara aplanada i el nas petit, la qual cosa pot atribuir-se a un endarreriment en el desenvolupament de l’os nasal. En l’exploració ecogràfica aquesta alteració s’expressa com la no visualització de l’os nasal en el primer trimestre o amb una grandària menor al que li correspon en el segon trimestre. No hi ha os nasal en el 60-70 % dels fetus afectats de trisomia 21, al voltant del 50% de fetus amb trisomia 18 i en el 30% dels afectes de trisomia 13. La grandària del nas és una característica ètnica i per això en els fetus normals l’os nasal pot estar absent en l’1% dels caucàsics, 10% dels afrocaribenys i 7% dels asiàtics.

Presència d’os nasal (observeu les dues estructures blanquinoses que dibuixen el signe    =    i la punta del nas a l’extrem més prominent)

Absència d’os nasal (només s’observa una estructura blanquinosa que és la punta del nas)

El marcador ecogràfic més utilitzat en el primer trimestre és la translucència nucal, mentre que els altres marcadors solen emprar-se com a marcadors de segona línia quan la translucència nucal està en valors límit o en gestacions de molt alt risc de cromosomopatia.

L’estudi Doppler del ductus venós. El ductus venós és el vas sanguini que transporta la sang de la placenta al cor fetal; quan l’ona del flux d’aquest vas és patològica permet sospitar la presència d’alguna alteració cromosòmica.
Valoració de la insuficiència tricuspídica amb Doppler: La insuficiència tricuspídica és una descoberta en el 65% dels fetus amb trisomia 21 i en el 6% dels fetus amb cromosomes sans.
Valoració de l’angle frontomaxil.lofacial: L’angle facial superior a 85º es troba aproximadament en el 65% dels casos amb trisomia 21 i en un 5% dels fetus cromosòmicament normals.

Cribatge combinat: és la utilització conjunta dels marcadors bioquímics PAPP-A i – -hCG lliure (són els més habituals, encara que poden afegir-se’n d’altres) i els marcadors ecogràfics (habitualment s’utilitza la translucència nucal, encara que poden afegir-se els altres). Aquest cribratge és el que obté els millors resultats en el primer trimestre.

Segon trimestre

Cribatge Bioquímic: consisteix en la valoració a la sang materna, entre les 14 i les 20 setmanes de gestació, de determinats marcadors bioquímics que hi són presents i que segons els utilitzats es denominarà:

Doble test: AFP (alfafetoproteïna- ) i B-hCG
Triple test: AFP, B-hCG i uE3 (estriol no conjugat)
Test quàdruple:  AFP , B-hCG, uE3 i inhibina-A
Actualment és habitual valorar dos o tres marcadors, però estan en estudi nous marcadors que poden arribar a ser d’utilitat.

Cribatge ecogràfic: s’utilitzen els diferents marcadors ecogràfics descrits en el segon trimestre, i la seva valoració es realitza entre les 18 i les 22 setmanes, coincidint amb l’ecografia morfològica (ecografia per a l’estudi de l’anatomia fetal). Són molt variats i la seva influència sobre el risc d’alteració cromosòmica és diferent per a cadascun. Els més utilitzats, entre d’altres, són:

El plec nucal, que consisteix en el mesurament del gruix del clatell del fetus entre les 18 i les 22 setmanes. En termes generals un plec nucal inferior a 6 mm., entre les esmentades 18 i 22 setmanes, és normal en la majoria dels casos, mentre que quan aquest és superior a 6 mm augmenta el risc de síndrome de Down.

Els quists dels plexes coroideus, que consisteixen en la presència de quists, en nombre i grandària variable, en l’espessor dels plexes coroideus, que són estructures situades en els ventricles cerebrals. La seva presència fa augmentar el risc de trisomia 18, encara que estan presents en el 2% dels fetus normals i desapareixen entre les 25 i les 28 setmanes de gestació.

En el moment actual hi ha un consens molt ampli sobre els avantatges de combinar la informació proporcionada pels marcadors ecogràfics i els bioquímics.

Cribatge seqüencial

Aquesta modalitat de cribratge permet anar modificant el risc segons el resultat de noves exploracions. Així, per exemple, a una gestant a la qual se li va realitzar un cribratge combinat del primer trimestre amb un risc de 1:1000, la presència de marcadors ecogràfics de cromosomopatia en l’ecografia morfològica farà augmentar el risc, que pot convertir-se en 1:200 o més, mentre que la seva absència el farà disminuir fins a transformar-se en 1:5000 o menys.

És a dir:

El cribatge integrat (o seqüencial): aquest estudi té en compte les determinacions de PAPP-A i B-hCG que s’han efectuat durant el primer trimestre de gestació i les d’AFP, hCG, uE3 i inhibina-A efectuades durant el segon trimestre.

Per tal d’augmentar la fiabilitat, es tenen en compte els resultats de les avaluacions ecogràfiques sobre la translucència nucal, fetes durant el primer trimestre de la gestació, i les del plec nucal, fetes durant el segon trimestre de la gestació.

A part, també es tenen en compte altres marcadors ecogràfics denominats “marcadors tous” com ara: la longitud del fèmur, de l’húmer, hipoplàsia de la falange mitjana del dit petit, signe de la sandàlia, el perfil facial amb absència o hipoplàsia de l’os nasal, mesuratge de l’os ilíac, dilatació de la pelvis renal, defectes cardíacs, etc.

La combinació dels resultats obtinguts amb cribratge bioquímic i cribratge ecogràfic permet recalcular els riscos, en funció de l’edat de la mare, raça, pes, absència o presència de diabetis que requereixi insulina, nombre de fills (bessons, trigèmins). Quan els riscos obtinguts sobrepassen un determinat límit (o tall), que generalment es mesura d’1 en 250 a 1 en 270, aleshores es considera que la gestació pot tenir el risc de patir una anomalia cromosòmica (trisomia 21 o 18). La sensibilitat és alta, d’un 90%, amb un percentatge de falsos positius del 3%. Els resultats no es comuniquen fins a tenir totes les proves realitzades, que és al voltant de les 16 setmanes de gestació.

En el casos en què la gestant arriba tard a la consulta i ja no és possible efectuar els estudis ecogràfics i bioquímics del primer trimestre, mitjançant la combinació dels marcadors ecogràfics del primer trimestre + els estudis bioquímics del segon trimestre es pot arribar a diagnosticar al voltant del (85-90%) dels casos basant-nos en els marcadors utilitzats.

Cribatge dels defectes de tub neural

 

Bioquímic

Consisteix en la determinació dels valors de la AFP en la sang materna. Aquesta analítica ha de realitzar-se en el segon trimestre, entre les 15 i les 18 setmanes i no abans de les 15 ni després de les 20. Hi ha risc de defectes del tub neural quan la AFP és superior a 2,5 MoM. Els nivells de AFP també poden determinar-se en líquid amniòtic. Quan aquest és superior a 2 MoM hi ha risc. Algunes situacions, com el sagnat vaginal, poden incrementar els valors de AFP, la qual cosa els invalida com a mètode de cribratge.

Ecogràfic

Es realitza mitjançant la visualització de la integritat de la columna vertebral i de la normalitat de les estructures intracraneals en l’ecografia morfològica.

Actualment alguns centres, en els quals es realitza el cribratge combinat del primer trimestre i disposen d’ecografia d’alta resolució, no consideren necessari realitzar el cribratge bioquímicc dels defectes del tub neural, perquè suposen que el cribratge ecogràfic és suficient.

Es a dir la determinació de l’AFP serveix per detectar possibles defectes del tub neural com ara l’espina bífida, l’encefalocele i anencefàlia.

Sempre que es detecti un augment de l’alfafetoproteïna caldrà fer un estudi ecogràfic amb la finalitat de determinar l’edat gestacional exacta, el diagnòstic d’embaràs múltiple i la detecció de defectes estructurals fetoplacentaris. Segons els resultats és possible que sigui convenient una amniocentesi.

Si l’AFP, en sang materna (sèrum), és superior a 2,5 MoM o a 2 MoM en líquid amniòtic, es pot fer una determinació d’acetilcolinesterasa en líquid amniòtic, com a prova diagnòstica per a defectes de tub neural.

Cribratge de cardiopatíes

 

l mesurament del gruix de la translucència nucal és també un bon marcador per a les cardiopaties. En els fetus que presenten una translucència nucal superior a 3 mm i el cariotip (resultat de la tècnica invasiva) normal, és aconsellable realitzar una ecocardiografía fetal per descartar la presència d’una malformació cardiaca.
La presència d’una ona de flux del ductus venós patològica també fa augmentar el risc de malformació cardiaca.

Cribratge en gestacions múltiples

 

En les gestacions gemelars és possible utilitzar tant el cribratge bioquímic com l’ecogràfic, mentre que en les de més de 2 fetus, habitualment només s’utilitza el cribratge ecogràfic.

La majoria de programes informàtics disposen de la possibilitat de poder calcular el risc en gestacions gemelars. Quan únicament s’utilitzen marcadors bioquímics s’obté el risc atribuïble a la gestació (no el de cada fetus), mentre que amb els marcadors ecogràfics, o amb la combinació d’ambdós, es valora el risc específic de cada fetus.

Es a dir, la fiabilitat del cribratge seric matern, quan la gestació es múltiple (bessons, trigemins o més), és mes baixa perquè tots els fetus contribueixen a la concentració final de les substàncies que mesurem a la sang materna, per la qual cosa podríem incórrer en interpretacions errònies.

 

Quina és l'efectivitat esperable de diferents mètodes de cribratge?

L’efectivitat d’una prova de cribratge o screening es valora a partir de la seva capacitat de detecció dels individus veritablement malalts i el percentatge de falsos positius que ocasiona (individus sans que la prova considera malalts). Si es manté fix el percentatge de falsos positius (s’accepta habitualment correcte fins a un 5%), la comparació entre diferents mètodes de cribratge pot realitzar-se únicament amb la capacitat de detecció. A continuació es presenta una taula orientativa sobre la capacitat de detecció esperable amb els diferents mètodes de cribratge per a un percentatge de falsos positius del 5%.

Tipus de cribratge Capacitat de detecció
Bioquímic del primer trimestre 60%
Ecogràfic del primer trimestre (TN) 75%
Combinat del primer trimestre 85%
Bioquímic del segon trimestre (2 marcadors) 60%
Bioquímic del segon trimestre (3 marcadors) 65%
Bioquímic del segon trimestre (4 marcadors) 70%

Alguns estudis recents ens informen que actualment el cribratge de la trisomia 21 durant el primer trimestre, mitjançant una combinació de l’ecografia per a la translucència nucal i l’os nasal + la determinació de beta-hCG lliure i la PAPP-A a la sang materna, permet identificar potencialment més del 90% dels embarassos amb trisomia 21, amb una taxa de falsos positius del 2,5%.Si en voleu més informació, aquest enllaç us pot ser útil: The Fetal Medicine Foundation

En referència a la capacitat de detecció del cribatge combinat durant el segon trimestre, actualment es disposa de poques dades.

La utilització d’aquestes tècniques requereix:

    • Professionals altament qualificats en aquest camp.
    • Utilització d’aparells i laboratoris homologats pels òrgans competents i equipats amb els últims avanços tecnològics.

Com interpretar els resultats que he obtingut amb el cribatge bioquímic? - CALCULADORA DE RISCOS

Consulteu la calculadora de risc creada específicament perquè puguis corroborar la informació que has rebut sobre el risc que el teu embaràs presenti una trisomia. Introdueix les teves dades a les caselles corresponents, segueix les instruccions que se t’indiquen i llegeix atentament la informació complementària per a la correcta interpretació dels resultats.

Consultar la Calculadora de riscos de trisomies

Informació addicional que pot ser-li d’utilitat

Com puc valorar els resultats obtinguts en el cribratge per a la síndrome de Down?

Per valorar els resultats que has obtingut, és important que primer t’hagis llegit tota la informació continguda en aquest apartat (tècniques de diagnòstic prenatal) i després sobre la base d’aquests coneixements has de prendre en consideració les següents pautes:

1.- El càlcul del risc que un fetus sigui portador d’una anomalia cromosòmica s’estableix a partir del risc que té l’embarassada, a causa de la seva edat, en el moment del part, modificat pel resultat obtingut amb els marcadors, ja siguin bioquímics o ecogràfics.

Aquesta taula indica quin és el risc de la trisomia 21 en el moment del part a partir ÚNICAMENT de l’edat materna.

Edat materna Risc de T 21 en el part
18 1 entre 1562
20 1 entre 1538
25 1 entre 1380
30 1 entre 966
35 1 entre 428
38 1 entre 215
40 1 entre 129
42 1 entre 75
44 1 entre 43

 

2.- Els valors dels marcadors bioquímics o ecogràfics varien en les diferents setmanes de la gestació. Per poder comparar els resultats i independitzar-los del temps de gestació, en realitzar el càlcul del risc, aquests valors s’expressen en MoM (múltiples de la mitjana). Si la teva analítica no està expressada en MoM, parla amb el teu laboratori perquè et facin la conversió.

3.-  El valor normal dels diferents marcadors és d’1 MoM, en termes generals.

Per tant, com més distant d’1 MoM estigui el resultat del marcador pitjor és aquest resultat.
En aquesta taula es presenten els valors de referència, expressats en MoM, a partir dels quals ja sigui per més (>) o per menys (<) un marcador és sospitós.

Marcador MoM
TN >1,8 – 2
PAPP-A < 0,4
Beta hCG libre o hCG <0,4 o >2,5
AFP <0,4 o >2,5
uE3 < 0,5
Inhibina A > 2,5

TN (translucència nucal)

És el marcador ecogràfic per excel·lència i el que més influeix en el càlcul del risc. No es coneixen patologies associades a una TN inferior a 1 MoM. En canvi, com més gran és el gruix de la TN pitjor pronòstic fetal. Els valors patològics de la TN solen oscil·lar entre 1,8 – 2 MoM o una mesura superior a 3 mm (independentment dels MoM).

COMPTE: no confonguem translucència nucal amb plec nucal, perquè són dos marcadors ecogràfics diferents.

PAPP-A. (proteïna plasmàtica A associada a l’embràs)

Els fetus amb alteració cromosòmica, en general, tenen valors baixos de PAPP-A. Valors inferiors a 0,4 MoM augmenten el risc d’alteració cromosòmica.

Beta hCG lliure o hCG (gonadotropina coriònica humana total o la seva fracció beta lliure)

Els fetus amb alteració cromosòmica poden tenir alterats els valors de la beta hCG lliure o l’hCG. En la trisomia 21, en general, estan elevats, i són sospitosos de patologia els valors superiors a 2,5 MoM. En les trisomies 13 i 18, en general, són baixos, i es consideren sospitosos valors inferiors a 0,4 MoM.

AFP (alfafetoproteïna)

Nivells alts d’AFP, superiors a 2,5 MoM, són sospitosos de malformació fetal (espina bífida, anencefàlia, etc.).

Valors baixos d’AFP, inferiors a 0,4 MoM, s’observen en algunes cromosomopaties. Així, en les trisomies 21 i 18, l’AFP pot presentar valors baixos, mentre que en la trisomia 13 pot estar lleugerament elevada.

uE3 (estriol no conjugat)

Valors inferiors a 0,5 MoM poden ser indicatius d’una possible cromosomopatia dels cromosomes 21, 13 o 18.

Inhibina A

Quan els seus valors són més grans de 2,5 MoM poden ser sospitosos d’una trisomia 21 o 13.

Recordeu:

Aquests són valors de referència, però per poder determinar la probabilitat d’alteració cromosòmica o risc ha de fer-se sempre el càlcul combinant els diferents marcadors expressats en MoM amb el risc per a l’edat materna.

Que aquests marcadors formen part de les proves de DETECCIÓ i no de les proves de DIAGNÒSTIC, per la qual cosa ha de quedar molt clar que si algun índex o marcador surt patològic, això NO significa que s’hagi diagnosticat una alteració cromosòmica, atès que aquestes proves NO són diagnòstiques.

Aquestes proves només ens INFORMEN SOBRE LA POSSIBILITAT que pugui existir algun tipus de risc. Per la qual cosa una vegada obtingut el resultat, aquest ha de ser valorat pel VOSTRE metge per determinar si és necessari realitzar altres proves complementàries (biòpsia corial, amniocentesi, etc.), atès que ell disposa de tot el vostre historial clínic, sobre la base del qual sabrà com interpretar i correlacionar aquestes dades correctament.

Així és que si esteu nervioses o hi ha alguna dada que no entengueu, o que us preocupi, en primer lloc TRANQUIL·LITZEU-VOS i avanceu la vostra cita. Permeteu-nos insistir que no són proves diagnòstiques, sinó proves de detecció o sospita.

MATISOS a aquest tipus de proves

4.- Per què puc tenir diferents nivells de risc si el cribratge s’efectua en dos laboratoris diferents en un curt espai de temps (1 setmana)?

Perquè el programa informàtic utilitzat en el càlcul del risc no és el mateix en els dos centres o els marcadors bioquímics no són idèntics.

Cada programa informàtic, utilitzat per al càlcul del risc, disposa d’uns valors de referència (paràmetres poblacionals, etc.) i cada marcador unes mitjanes (que s’utilitzen per a calcular els MoM), que són variables i que influeixen en el resultat del risc i ocasionen aquestes diferències.

Si la diferència fos molt considerable, caldria preveure la possibilitat que un dels dos sistemes de cribratge no estigui correctament configurat.

En aquests casos de discrepància el que cal fer és evitar la repetició de cribratges per “comprovar” els resultats, ja que aquests són estimacions estadístiques i no veritables diagnòstics. Davant el dubte que pugui existir un error ha de consultar el seu metge o el responsable del laboratori.

5.- Aquests resultats són igual de fiables en el cas de bessons i trigèmins? El fet que siguin monozigots o heterozigots pot afectar aquests resultats?

Aquests resultats són bastant fiables en el cas de bessons (principalment si són monozigots, és a dir idèntics), però poc útils en els trigèmins.

En els bessons heterozigots (diferents) el cribratge combinat del primer trimestre (que inclou la TN) és molt millor que els cribratges que solament s’inclouen paràmetres analítics i cap d’ecogràfic.

6.- Són igual de fiables aquests resultats si a l’inici la gestació és geminada i després un dels bessons es para i deixa d’evolucionar (bessó evanescent)?

S’han descrit augments de la gonadotropina coriònica humana (hCG i beta hCG lliure), especialment en el primer trimestre de la gestació, deguts a la presència d’un bessó evanescent.

També, teòricament, pot influir en els nivells d’alfafetoproteïna en sèrum matern; però no en els nivells d’alfafetoproteïna en líquid amniòtic, ja que aquests són específics de cada sac amniòtic i habitualment el bessó evanescent i el qual viu estan situats en sacs amniòtics diferents.

La presència d’ambdós fetus dintre del mateix sac amniòtic, si bé és possible, és poc freqüent i es tracta d’una situació de molt alt risc en la qual s’ha de valorar cada cas individualment.

7.- Poden veure’s afectats els valors d’aquests marcadors si sóc diabètica i em punxo insulina?

La diabetis insulinodependent, quan no està metabòlicament ben compensada, pot alterar lleugerament el valor dels marcadors bioquímics (els de sang materna), però si s’informa d’aquesta circumstància al responsable del cribratge, aquest pot efectuar una correcció que compensa aquest problema.

8.- Pot la ingesta d’alcohol o de cigarrets alterar els resultats d’aquestes proves?

Els resultats dels marcadors bioquímics, utilitzats en el cribratge de les trisomies, es modifiquen en funció del nombre de cigarrets que fuma la gestant. Ha d’informar-se d’aquesta circumstància per, com en el cas anterior, efectuar una correcció compensatòria.

No estan descrites modificacions relacionades amb la ingesta d’alcohol.

9.- Quines altres causes poden alterar aquests resultats?

El pes de l’embarassada i determinades característiques racials (raça negra, asiàtica, etc.) són unes altres de les principals causes per les quals es modifiquen els resultats dels marcadors bioquímics. A causa d’això, la majoria de centres de cribratge sol·liciten a les embarassades aquestes i altres informacions per efectuar les necessàries correccions compensatòries que millorin els resultats del cribratge.

10.- Avui m’han realitzat l’ecografia de les 12 setmanes i m’han deixat bastant preocupada, ja que, encara que en principi tot estava bé, el test recomana de fer-me l’amniocentesi. No ho entenc gens i les explicacions són poques. Me n’he de preocupar?

Això significa que en realitzar l’ecografia li van dir que era normal, i així és; no obstant això, els resultats analítics han sortit una mica alterats (la beta hCG lliure, PAPP-A, etc.). Aquesta és la causa que el resultat indiqui risc i que sigui aconsellable fer-se una amniocentesi. Per tant, confiï en el professional que l’atén i segueixi les seves instruccions.

Per a la seva tranquil·litat, li direm que és molt important que l’ecografia estigui bé, o sigui que amb el mateix resultat de risc, tindria més possibilitats d’un resultat anormal en l’amniocentesi si fos l’ecografia el que estigués alterat.

11.- Com interpretar els percentatges que m’estan donant?

El resultat d’un cribratge s’expressa com una probabilitat d'”1 entre un nombre”, per exemple 1 entre 50, que significa que una mare que tingués 50 embarassos, n’hi hauria un que n’estaria afectat (tindria una síndrome de Down si li estem realitzant un cribratge per a aquesta cromosomopatia). Si s’expressa en percentatge (tant per cent) seria 1 * 100/50 = 2%, que és el mateix, i representa un 2% de probabilitat de tenir un fill afectat de síndrome de Down.

La percepció del risc és molt subjectiva i personal, però habitualment es considera que tot risc major d’1 entre 250-350 (nivell de tall) és prou alt perquè s’aconselli de realitzar una tècnica invasiva confirmatòria (amniocentesi, biòpsia corial, etc.). Recordi que el risc és més gran com més petit sigui el nombre que representa la part dreta de la fracció de risc; així un risc d’1 entre 50 és major que el d’1 entre 100 i molt més gran que 1 entre 1000. I que 1 entre 1000 s’expressa habitualment com a 1:1000.

Com ja s’ha explicat abans, per calcular el risc que presenta una embarassada que el seu fetus estigui afectat per una trisomia 21 o 18 o 13, primer es calcula el risc que ella té per a l’edat que tindrà en el moment del part, i aquest risc es modifica i recalcula a partir de la informació que ens ofereixen els diferents marcadors del mètode de cribratge que s’està realitzant.

Vegem-ne un exemple:

Imaginem un cribratge combinat del primer trimestre en una pacient de 43,5 anys en la data probable del part, que té un risc per a la seva edat d’1 entre 50.

S’ha realitzat el cribratge i el resultat de cada marcador (beta hCG, PAPP-A i TN) ha estat d’1 MoM. El resultat del risc per a la trisomia 21 serà d’1 entre 824, és a dir molt menor que el relatiu a la seva edat, i com que és menor d’1 entre 250 (tall per a indicació d’amniocentesi en el seu centre de salut), no se li aconsellarà la seva realització.

Per contra aquesta mateixa embarassada amb uns MoM de beta hCG de 2, PAPP-A de 0,5 i TN de 1,5 MoM tindrà el mateix risc per a la seva edat, és a dir d’1 entre 50; no obstant això, com que els marcadors bioquímics/ecogràfics han sortit una mica alterats, el risc per a trisomia 21 passa a ser d’1 entre 50 a d’1 entre 13, i, per tant, se li aconsellarà una amniocentesi.

S’aconsella una tècnica invasiva (amniocentesi, biòpsia corial, etc.), sempre que el risc de trisomia 21, o trisomia 18 o 13, sigui superior al nivell de tall establert en cada centre (1 entre 250-350), però mai perquè el risc per a una trisomia (21 o 18 o 13) sigui superior al risc per a l’edat de la gestant.

12.- Si el cribratge del primer trimestre m’ha donat normal, és necessari realitzar el del segon trimestre?

No. En cap cas, ja que el cribratge del primer trimestre és més fiable que el de segon trimestre.

Atès que:

L’screening del primer trimestre utilitza l’edat materna, un paràmetre ecogràfic i dos paràmetres bioquímics, i amb aquest cribratge som capaços de detectar entre el 80-85% de les síndromes de Down, i perquè sigui així hem d’acceptar un percentatge de falsos positius (resultats amb risc i fetus normal) del 5%.

L’screening del segon trimestre utilitza l’edat materna i dos paràmetres bioquímics i amb aquest cribratge som capaços de detectar entre el 60-65% de les síndromes de Down, i perquè sigui així hem d’acceptar un percentatge de falsos positius entre el 7-10%.

Únicament en l’anomenat test integrat, que combina marcadors de primer i segon trimestre, es realitzen determinacions en ambdós trimestres, però el resultat solament s’obté després de realitzar les anàlisis del segon trimestre.

Estan en estudi, i alguns centres ho realitzen com a investigació, els denominats cribratges contingents en què es classifiquen les pacients, segons el resultat del risc obtingut en el cribratge combinat del primer trimestre, en tres grups: sota risc, alt risc i intermedi (borderline). Per a aquest últim grup se’ls proposa un cribratge de segon trimestre, el risc final del qual s’obté combinant els resultats del primer trimestre amb els del segon, com en el test integrat.

13.- Si PAPP-A és baixa i la beta hCG és normal, cal pensar en alteracions dels cromosomes sexuals?

Algunes síndromes de Turner presenten una PAPP-A baixa amb una hCG normal.

14.- Han de realitzar-se el mateix dia l’estudi ecogràfic (TN) i el cribratge sèric?

No, no és necessari. El fet que coincideixin o no, no altera el resultat final, sempre que aquests estudis siguin efectuats dintre de l’espai de temps o setmanes de gestació indicades per la seva obstetra.

15.- Ha de recalcular-se el risc, si l’edat materna és errònia?

Efectivament, si l’edat de la mare és errònia cal modificar-la per la correcta (idealment la que tindrà en el moment del part amb un decimal que correspondrà a la fracció decimal dels mesos) i recalcular el risc de nou, atès que l’EDAT de la mare és un marcador molt important (el marcador més important de què disposem.)

16.- Ha de recalcular-se el risc, si l’edat gestacional és errònia?

Efectivament, ja que aquesta serveix per calcular els MoM dels marcadors bioquímics, i si el temps de gestació és erroni també ho seran els resultats obtinguts en MoM de la bioquímica.

17.- Què significa “ajustar el risc” en cas de trigèmins?

Significa que alguns programes informàtics calculen el risc per a trigèmins “(dividint els MoM per 3)”. Avui dia aquesta pràctica està TOTALMENT DESACONSELLADA. Com a màxim es pot calcular el risc individual per a cadascun dels trigèmins només mitjançant marcadors ecogràfics (TN i CRL), però mai amb els marcadors bioquímics actuals.

18.- És cert que la beta-hCG és més alta en embarassos geminats?

Efectivament, els valors de la beta-hCG són gairebé el doble del valor que presenten les gestacions úniques, igual que la majoria dels marcadors bioquímics.

Quina és la diferència entre el cribratge bioquímic i el cribratge de l’ADN lliure fetal?

En el cribratge bioquímic es valoren les concentracions de marcadors bioquímics en sang materna, procedents de la placenta i del fetus.

En el cribratge de l’ADN lliure fetal, es valoren seqüències genòmiques específiques de l’ADN lliure fetal circulant en sang materna, procedents de cèl·lules placentàries.

Cap dels dos cribratges són proves diagnòstiques, ja que no n’hi ha cap que envaeixi l’espai fetal. Tots dos són proves de cribratge probabilístic poblacional, amb els seus falsos positius i falsos negatius, fets a partir d’una mostra de sang materna.

Quin cribratge és més fiable? El bioquímic o el de l’ADN lliure fetal?

El cribratge de l’ADN lliure fetal permet detectar el 99% dels fetus amb trisomia 21, el 97% dels fetus amb trisomia 18 i el 92% dels fetus amb trisomia 13. Amb una taxa de falsos positius del 0,1%. Aquest cribratge s’ha d’acompanyar de l’estudi ecogràfic ESPECÍFIC a les 10 i 13 setmanes de gestació, buscant alteracions morfològiques fetals específiques suggestibles de cromosomopatia.

Consulta els enllaços següents per obtenir-ne més informació:

Taking the Harmony Prenatal Test
The Fetal Medicine Centre

La taxa de detecció del cribratge bioquímic, segons els marcadors utilitzats, oscil·la entre 60% i 85% amb una taxa de falsos positius del 6%. Quan hi afegim l’estudi ecogràfic ESPECÍFIC a les 10 i 13 setmanes de gestació a la cerca d’alteracions morfològiques fetals específiques suggestibles de cromosomopatia, permet una detecció del 95% dels embarassos amb trisomia 21 amb una taxa de falsos positius del 2,5.

Aquí en trobaràs més informació:

The Fetal Medicine Centre
Hospital Universitario Virgen de las Nieves – Screening d’aneuploïdia del primer trimestre

Tots dos tests han de ser fets en centres altament especialitzats per professionals qualificats i entrenats per a aquesta finalitat.

Els dos cribratges han d’anar acompanyats d’estudis ecogràfics a les 10 i 13 setmanes de gestació per descartar malformacions o marcadors ecogràfics suggestius d’alteracions cromosòmiques, atès que les dues proves (cribratges + ecografies) es complementen.

A part, en condicions normals cada embaràs ha de prosseguir amb les ecografies ja establertes entre les 20-22 + 30-32 setmanes de gestació per efectuar un seguiment de l’anatomia, del creixement i del benestar fetal.

Si en el transcurs d’un embaràs ens trobem davant algun problema o malformació que requereixi més seguiment ecogràfic, el protocol que cal seguir serà individualitzat i establert pel seu ecografista juntament amb el seu ginecoobstetra.

Per què no es fa directament el cribratge de l’ADN lliure fetal a totes les pacients?

Per un problema de cost econòmic, actualment el cribratge de l’ADN lliure fetal és molt més car que el cribratge bioquímic. I l’obtenció de resultats és molt més ràpida amb el test bioquímic que amb el de l’ADN lliure fetal (10-14 dies).

Per què estem tan interessats en les proves de cribratge?

1.- Per la seva simplicitat.

2.- La prova consisteix a extreure 20 ml de sang a la mare i, com us podeu suposar, això no planteja cap risc d’avortament, ni perjudica el fetus, i ens permet obtenir informació molt valuosa durant el primer trimestre de la gestació.

3.- erquè els cribratges són molt més barats que les proves diagnòstiques i ens permeten fer rastreigs rutinaris a la població general de les cromosomopaties més freqüents que estan relacionades amb els cromosomes: 13, 18, 21, X, Y.

4.- Perquè després de la seqüenciació del projecte humà amb els grans avenços que es produeixen en aquest sector, noves plataformes biotecnològiques emergeixen cada dia i ja hi ha laboratoris que poden oferir una diagnosi en la mateixa mostra de sang materna d’estudis de trisomies + triploidies + microdeleccions més freqüents: 22q11.2 (síndrome de Di George), 1p36, síndrome d’Angelman, síndrome de Prader Willy i de la síndrome del miol de gat. Totes aquestes patologies, a part de les malformacions, comporten retard mental.

Es poden utilitzar el cribratge bioquímic i el cribratge d’ADN lliure fetal alhora?

No té sentit si s’ha fet qualsevol d’aquests i els resultats han estat normals.

Però si en absència de malformacions ecogràfiques s’ha efectuat primer el cribratge bioquímic i aquest ha sortit positiu, abans de passar directament a una prova invasiva que comporta un cert risc d’avortament, es pot fer el cribratge de l’ADN lliure fetal i, si aquest test també dóna un resultat patològic, aleshores es recomana de fer una prova invasiva (biòpsia corial, amniocentesi, funiculocentesi) per descartar aquestes o un altre tipus de cromosomopaties no detectades mitjançant aquest tipus de test.

Si els dos tests (bioquímic i ADN lliure fetal) donen resultats normals, però en l’ecografia s’observen malformacions fetals, s’ha de fer una prova invasiva (biòpsia corial, amniocentesi, funiculocentesi), per descartar un altre tipus de cromosomopaties que no estiguin relacionades amb els cromosomes que s’hagin estudiat en el cribratge.

screening-bioquimico-en-sangre-materna

 

 

 

 

Recordem que l’espècie humana té 23 parells de cromosomes i que els cromosomes que rutinàriament estudiem amb aquestes tècniques són: el 13, 18, 21, opcionalment l’X, Y i, en alguns casos, les microdeleccions d’alguns d’aquests.

 

 

 

 

 

Què detecten aquests tests?

En el cribratge bioquímic és habitual que s’estudiïn les trisomies del 13, 18, 21 i la síndrome de Turner (45,X), individu al qual li manca un cromosoma sexual, o de certes malformacions, entre les quals els defectes de tub neural, com, per exemple, l’espina bífica i l’anencefàlia.

En el cribatge de l’ADN lliure fetal, els laboratoris poden oferir diferents possibilitats diagnòstiques que poden anar des del diagnòstic de:

1.- Les trisomies dels cromosomes 13, 18, 21.
2.- L’estudi dels cinc cromosomes junts 13, 18, 21, X, Y.
3.- L’estudi de les alteracions cromosòmiques relacionades amb els cromosomes 13, 18, 21, X, Y, + triploidies + microdeleccions del 22q11.2 (síndrome de Di George), 1p36, síndrome d’Angelman, síndrome de Prader Willy i de la síndrome del miol de gat.

Quins inconvenients tenen aquests tests?

1.- Que no analitzen els 23 cromosomes que posseïm, sinó una part d’aquests. De tota manera, també cal dir que els cromosomes que analitzen són els que més freqüentment estan alterats. Però paga la pena que recordeu que qualsevol cromosoma pot alterar-se en el seu nombre o estructura i donar lloc a diverses patologies, que si no s’estudia no es diagnostica, i que si en fer les ecografies no s’observen malformacions tampoc se’n pot sospitar la presència.

2.- Que NO són proves diagnòstiques, sinó proves de cribratge, la qual cosa significa que els resultats s’expressen com la PROBABILITAT o possibilitat que un fetus tingui un risc alt o baix per tenir síndrome de Down (trisomia 21), síndrome d’Edwards (trisomia 18) o síndrome de Patau (trisomia 13), un problema dels cromosomes sexuals o una microdelecció. Tot depèn del tipus d’estudi que s’hagi efectuat, per la qual cosa no són proves excloents. La probabilitat alta o baixa continua existint, malgrat que els cribratges fets en ADN lliure fetal la fiabilitat és molt alta.

3.- Com a proves probabilístiques tenen falsos positius i falsos negatius. 

S’entén per fals positiu quan la prova ens indica que probablement el fetus tingui alguna de les cromosomopaties avaluades, i en realitat NO la té. 

I per fals negatiu quan ens diu que probablement no la té, i en realitat SÍ que la té.

D’aquí la gran importància a l’hora d’efectuar els estudis ecogràfics al mateix temps en què es fan aquestes proves, ja que moltes d’aquestes cromosomopaties s’acompanyen de signes o modificacions transitòries de l’anatomia fetal que ens ho estan suggeerint, durant uns períodes molt concrets de la gestació.

Què passa si en la gestació hi ha bessons o trigèmins?

En el cribratge BIOQUÍMIC la seva taxa de detecció pot variar. D’aquí la gran importància de fer al mateix temps del cribratge els estudis ecogràfics de les 10 i 13 setmanes de gestació per poder efectuar les taxes de correcció oportunes i interpretar els resultats correctament.

Aquests resultats són bastant fiables en el cas de bessons (principalment si són monozigots, és a dir, idèntics), però poc útils en els trigèmins. En els bessons heterozigots (diferents), el cribratge combinat del primer trimestre (que inclou la transparència nucal) és molt menor que els cribratges en què només s’inclouen paràmetres analítics i cap d’ecogràfic. En el cas que un dels bessons deixi d’evolucionar (bessó evanescent), s’han descrit augments de la gonadrotrofina coriònica humana (hCG i beta hCG lliure), especialment en el primer trimestre de la gestació.

El cribratge de l’ADN lliure fetal sí que és factible en cas de bessons.

Què és el cribratge sèric matern?

És un estudi bioquímic efectuat a la sang de la mare durant unes setmanes concretes de la gestació. Serveix per identificar les dones gestants que pateixen el risc de tenir un nadó afectat per alguna cromosomopatia o per certes malformacions.

Atesa la gran importància d’aquesta mena de tests, us recomanem que us llegiu la informació que conté l’apartat “Tècniques de diagnòstic prenatal”, perquè fer-ne la lectura global us pot ser d’una gran utilitat.

Recordi: l’obtenció d’un resultat anormal a l’hora de fer un cribratge matern només “ens alerta” SOBRE LA POSSIBILITAT d’alguna alteració, però NO en confirma l’existència.

Per a més informació: The Fetal Medicine Foundation

Quantes ecografies m'he de fer durant l'embaràs?

De rutina 3.

    • Una durant el primer trimestre de la gestació, per verificar que la gestació és uterina, valorar el nombre d’ous i la viabilitat d’aquests. En l’actualitat també permet sospitar alteracions cromosòmiques, que hauran de ser confirmades amb els procediments ja esmentats (biòpsia coriònica, amniocentesi, etc.) en observar l’anatomia fetal.
    • La segona s’ha d’efectuar durant el segon trimestre de la gestació, per descartar malformacions fetals.
    • La tercera durant l’últim trimestre, per valorar el creixement i estat del fetus, preparant-nos per al moment del part.

 

A part, quan hi ha una patologia que requereixi un seguiment ecogràfic específic, aquest serà indicat per l’obstetre i l’ecografista.

És perillós fer-se moltes ecografies durant l'embaràs?

NO, però només s’han de fer les necessàries. L’ecografia no és una joguina, és una eina de treball.

Quin risc té el nostre fill, si durant l'embaràs m'he de fer una radiografia?

Per poder valorar el risc a nivell embriofetal per radiació, s‘ha de tenir en compte la setmana de gestació i la dosi rebuda.

Durant les dues primeres setmanes de gestació es compleix la llei del tot o res, és a dir, o no passa res, amb la qual cosa l’embrió segueix el seu curs amb normalitat, o bé es mor, amb la qual cosa finalitza la gestació.

Des de la segona setmana fins la sisena, es poden produir una àmplia gamma de malformacions partint de les diverses dosis de radiació a què pugui haver estat sotmès l’embrió. La causa és que ens trobem en un període crític en el qual s’estan distribuint i formant els seus futurs òrgans.

Els possibles efectes teratogènics poden incloure: retard del creixement, lesions del sistema nerviós central, com la microcefàlia i les alteracions oculars.

Les radiacions (dosi absorbida) es mesuren en Rad (quantitat d’energia dipositada per kg de teixit).

S’ha fet una estimació aproximada de la irradiació fetal en diverses exploracions radiodiagnòstiques en dones embarassades:

    • Se sap, per exemple, que en una radiografia de tòrax, l’exposició és molt petita, de l’ordre de 0.07 mrad; en una radiografia lumbosacra és de 300 mrad i en una pielografia intravenosa pot sobrepassar 1 rad.
    • En exploracions amb contrast l’exposició fetal difereix segons el tipus d’estudi. L’angiografia cerebral és <10mrad, l’enema de 1.945 a 3.986 mrad.
    • Amb un TAC de columna lumbar, abans de les 14 setmanes, la irradiació és de 3 rad i amb un TAC cranial la dosi serà mínima, de 0.05 rad.

En general, quan una dona embarassada es sotmet a aquest tipus de radiacions tan baixes, el risc d’afectació fetal és pràcticament nul o molt baix.

Amb dosis superiors a 25 rad, l’embriopatia és segura si la irradiació es fa durant el període crític o abans, i si es fa després provocarà lesions fetals.

Amb dosis superiors a 100 rad la lesió fetal és segura, sigui quina sigui l’època en què es practiqui.

Podem concloure que els estudis radiogràfics s’han d’evitar durant tot l’embaràs a no ser que no en puguem prescindir a causa del benefici que ens estiguin aportant.

Si l'estudi dels cromosomes és normal, això significa que el nostre fill serà normal?

No, perquè pot tenir una malaltia sense base cromosòmica, o una malformació d’un altre origen (infecció, etc.).

Què és la translucència nucal?

La translucència nucal és un marcador ecogràfic del primer trimestre (8-14 setmanes de gestació), que consisteix en un mesuratge ecogràfic de l’acumulament fisiològic de líquid a la nuca del fetus.

La translucència nucal augmenta fisiològicament amb l’edat de gestació. Pot oscil·lar entre els 2,4 mm a les 12 setmanes de gestació, fins als 2,9 mm a les 14 setmanes de gestació.

Actualment, el mesuratge de la translucència nucal s’ha convertit en el marcador més sensible i fàcil d’obtenir, per detectar algunes patologies fetals, i es troba present pràcticament en tots els fetus, entre les setmanes 8 i 14.

L’espai es mesura des de la superfície externa de la columna cervical fins a la part interna de la zona cutània. Apareix com una zona econegativa ben circumscrita (o limitada).

 

lasenfermedades50 Veure animació 

Si voleu informació específica sobre la posició en què ha d’estar el fetus en el moment de mesurar-lo, aquest enllaç us pot ser útil.

Quin és el moment més adequat per realitzar aquest estudi?

La translucència nucal pot determinar-se des de la 8a setmana fins a la 14a. A partir de les 8 setmanes, mitjançant una ecografia vaginal 3D (tridimensional). El moment òptim, però, per detectar-la és entre l’11a i la 13a setmana de gestació + 6 dies, mitjançant una ecografia vaginal o abdominal 2D (bidimensional) o 3D. Per a més informació:  The Fetal Medicine Foundation. Si es determina a partir de les 8 setmanes es recomana ecografia vaginal 3D.

Com a norma general, la translucència nucal és un marcador transitori que desapareix després de la 14a setmana.

Però cal anar amb compte amb aquest detall, perquè també pot persistir fisiològicament entre un 2% i un 4% dels fetus normals, a causa del retard en el tancament de la part superior de la columna vertebral, o pot ser patològica en el cas d’alteracions cromosòmiques, síndromes malformatius o bé, en d’altres patologies que no estiguin relacionades amb anomalies cromosòmiques.

Quan es considera normal?

La translucència nucal es considera fisiològica quan:

    • Té un gruix inferior a 3 mm
    • És homogènia i lineal
    • L’espai translúcid és econegatiu

Quan es considera patològica?

Es considera sospitosa quan:

    • Té un gruix superior a 3 mm
    • No és lineal i s’hi observen petits septes i irregularitats
    • L’espai translúcid té una refringència variable
    • L’atles i l’axis (ossos de la part superior de la columna vertebral) es mantenen oberts després de les 12 setmanes de gestació
    • S’observen estructures quístiques
    • La translucència s’estén més enllà del pol cefàlic o de l’esquena fetal
    • S’acompanya d’ascites o anasarca fetal
    • Es detecten altres anomalies

Per a més informació:
Llibre: Ultrasonidos 3D-4D en Obstetricia.
Autors: F. Bonilla-Musoles, L.E. Machado
Editorial médica, panamericana, 2005.

Què s’ha de fer quan la translucència nucal és positiva?

Mantenir la calma i seguir les instruccions del seu metge.

Durant l’estudi que es realitzi, el metge valorarà els estudis bioquímics que s’hagin realitzat durant el primer trimestre i després li indicarà quines pautes cal seguir. És possible que s’hagi d’efectuar:

    • Un seguiment ecogràfic fetal
    • O un estudi de cromosomes fetal, mitjançant la utilització d’una biòpsia corial o amniocentesi

Com hem de valorar la translucència nucal positiva?

Quan es detecta una translucència nucal positiva, la probabilitat de tenir un fill afectat d’una alteració cromosòmica és directament proporcional al gruix de la translucència i a l’edat materna. Com més aviat es detecti un gruix anormal, més gran és el risc de cromosomopatia, i, tal com ja hem destacat abans, a part dels problemes cromosòmics, també hi ha altres patologies -que no estan relacionades amb anomalies cromosòmiques- que es poden donar amb aquest augment.

Per a una translucència nucal de 4 mm, el risc d’anomalies cromosòmiques és d’aproximadament un 20%; per a una translucència de 5 mm, del 33%; per a una translucència nucal de 6 mm, del 50%, i per a una translucència nucal més gran o igual a 6,5 mm, del 65%.

Per tant, el primer pas en el maneig d’aquests embarassos és fer un estudi cromosòmic fetal mitjançant una biòpsia corial. Per a més informació: The Fetal Medicine Foundation.

El risc d’anomalies cromosòmiques es calcula valorant les troballes ecogràfiques, a més del cribratge bioquímic que s’efectua a la sang materna.

No obstant això, NO oblidem que determinades anomalies, que s’observen durant el primer trimestre, poden correspondre en alguns casos SIMPLEMENT a situacions fisiològiques o patològiques transitòries que acaben desapareixent sense seqüeles aparents en els nounats.

Per tant, cal tenir en compte que una translucència nucal alterada només li indica LA POSSIBILITAT d’un risc més alt de patir algun defecte. Els estudis posteriors als quals estarà sotmesa confirmaran o descartaran aquesta hipòtesi.

Per què, després de trobar una translucència nucal positiva, acompanyada d’un estudi de cromosomes normal, s’han de seguir fent estudis ecogràfic?

    • Perquè, malgrat que de la majoria dels fetus que es desenvolupen amb un augment de la translucència nucal i amb un cariotip sense anomalies els nens seran normals, és aconsellable excloure en aquests casos anomalies com defectes cardíacs, hèrnia diafragmàtica, displàsies esquelètiques, defectes renals, uropatia obstructiva, omfalocele, així com alguna síndrome genètica poc freqüent (Noonan, Smith-Lemli-Opitz, Stickler, artrogriposi o síndrome del Pterigium múltiple, etc.).
    • Perquè al voltant del 30% de les translucències més grans de 5 mm van associades a patologies vinculades a una morbiditat i una mortalitat més elevada, que no està relacionada amb anomalies cromosòmiques. El que es pretén amb els estudis ecogràfics és valorar el benestar fetal.

 

Per la qual cosa, en els casos de translucència nucal augmentada >3 mm i cariotip fetal normal, cal fer una ecografia detallada que inclogui una ecocardiografia fetal (estudi del cor) entre les 14 i les 16 setmanes de gestació, per tal de determinar l’evolució de la translucència nucal i excloure o diagnosticar múltiples anomalies fetals, i un estudi ecogràfic detallat a les 20-22 setmanes per tal d’excloure o diagnosticar malformacions o defectes més subtils que s’associen a les anomalies genètiques. Si tot és correcte, el risc de donar a llum un nadó amb una anomalia severa o retard psicomotor sever no és més gran que el de la població general.

Què és el plec nucal?

És un marcador ecogràfic del segon trimestre de la gestació que consisteix a mesurar el gruix del teixit subcutani al nivell de la nuca del fetus. Aquest estudi s’ha de fer entre les 14 i 22 setmanes de gestació, i es considera patològic quan supera els 6 mm.

En els fetus amb síndrome de Down (trisomia 21) està augmentat.

COMPTE: no confonguem translucència nucal amb plec nucal, perquè són dos marcadors ecogràfics diferents.

Per a més informació:
The Fetal Medicine Foundation.

Llibre: Ultrasonidos 3D-4D en Obstetricia.
Autors: F. Bonilla-Musoles, L.E. Machado
Editorial médica, panamericana, 2005.

Com poden afectar-me els virus i bacteris durant l'embaràs? Infeccions fetals o perinatals.

Hi ha molts tipus de virus o bacteris que a través d’una mare infectada poden produir infecció fetal o neonatal.

Les vies de transmissió són variades: transplacentària (a través de la placenta), a través del canal del part i per la lactància.

Les manifestacions fetals o neonatals són diferents segons:

    • El tipus de virus o bacteri que produeix la infecció.
    • El tipus d’infecció materna: primera vegada que la mare adquireix la infecció,
      • Reactivació
      • Infecció crònica activa
      • Reinfecció
    • El moment en què el fetus s’infecta (primer, segon o tercer trimestre de la gestació) o peripart.
    • El tropisme que té el virus o bacteri pels diferents òrgans. Per exemple, el parvovirus B-19 té una gran apetència pel sistema hematopoiètic, els citovegalovirus pel sistema nerviós central, etc.

Els virus que produeixen compromís fetal fonamentalment quan la mare té per primera vegada la infecció durant l’embaràs són:

    • Citomegalovirus
    • Rubèola
    • Parvovirus B-19

Els virus que produeixen compromís fetal-neonatal fonamentalment en el peripart són:

    • Herpes simple
    • Hepatitis B
    • Hepatitis C
    • Virus de la Immunodeficiència Humana, VIH -1 i VIH -2 (SIDA)

Per a més informació sobre les infeccions faci clic sobre el seu nom:

 

Per ampliar informació visiteu el web Nacer Sano.

Recordi que si vostè planeja quedar-se embarassada és molt important que: 

    • Abans de l’embaràs vagi al seu ginecòleg, perquè aquest s’asseguri que tot està bé i descarti cap mena de procés infecciós mitjançant les analítiques oportunes. Així podrà valorar si té alguna mena de risc especial que hagi de ser pres en consideració i valorar si hi ha la possibilitat d’administrar-li algun tipus de tractament a fi de disminuir el risc de transmissió al seu fill.
    • I ja durant l’embaràs, és importantíssim seguir amb el control gestacional que la seu ginecoobstreta li indiqui d’acord amb la seva edat, antecedents reproductius i altres complicacions que puguin sorgir durant aquest.

Recordi que:

    • Cada infecció disposa dels seus propis mètodes diagnòstics. La correcta interpretació dels resultats obtinguts només l’ha de fer el seu propi metge, atès que ell disposa de tot el seu historial clínic i sabrà com correlacionar-los valorant si cal repetir-li o ampliar algun dels resultats amb altres proves complementàries, per finalment conèixer si es tracta d’una infecció antiga o recent, ja que els seus nivells poden variar. Seria l’equivalent a un individu que presenti coixera. Si li fem una fotografia no ens adonarem d’aquesta, però si el filmem sí que ens n’adonarem. Doncs bé, si aquest concepte ara l’apliquem a les infeccions veurem que en alguns casos una sola analítica és insuficient per poder concloure un diagnòstic, per la qual cosa caldran més proves addicionals per veure l’evolució dels paràmetres bioquímics que es mesuren i finalment arribar a aquest.
    • Si està embarassada i ha estat exposat a la varicel·la, o algun altre tipus d’infecció, posi’s en contacte amb el seu metge immediatament per valorar si el seu fill corre algun risc i quines mesures preventives s’han d’adoptar.

Es pot fer cirurgia fetal?

S’ha intentat per a algunes malformacions, però encara està en fase d’experimentació.

Què és un mosaïcisme?

S’entén per mosaïcisme la presència de dues o més línies cel·lulars. Aquestes es poden haver format a causa de reparticions errònies de cromosomes durant les divisions cel·lulars.

    • Si aquests errors es produeixen als òrgans involucrats en la reproducció, és a dir, a l’ovari i al testicle, parlem de mosaïcismes gonadals. Aquests errors poden donar lloc a gàmetes normals o patològics. Si la fecundació es produeix amb un gàmeta patològic, obtindrem un nen afectat de cromosomopatia.
      Per aquest motiu, quan s’ha tingut un fill amb una cromosomopatia, són molts els metges que, partint del tipus d’alteració cromosòmica, recomanen efectuar un estudi cromosòmic fetal en pla preventiu davant d’una nova gestació.
    • Si aquestes no es produeixen als òrgans involucrats en la reproducció, és a dir, a l’ovari i al testicle, parlem de mosaics de cèl·lules somàtiques i neixen i moren amb el mateix individu, és a dir, no es transmeten a la descendència, però en alguns casos, per a l’individu en qüestió, poden ser l’origen d’un càncer.

 

Següent tema: On som i cap on anem

 

 

Revisió: 19 de gener de 2015